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<エイズ患者/HIV感染者診療拒否体験 簡易アンケート>

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  • 2014.11.12

<エイズ患者/HIV感染者診療拒否体験 簡易アンケート>

HIV感染者・エイズ患者で、この5年以内で診療所・病院で診療を
断られた方からの情報を集めています。

アンケートは、1)から7)まであります。ご協力いただける方は、この範囲をコピーして下記メールアドレスあてに貼り付けて、アンケートご回答のうえ、お送りください。
なお、このアンケートの実施期間は12月15日までとさせていただきます。

enquete@habataki.gr.jp

----------アンケートはここから始まります----------

1)断られた時の年月(  年 月)

2)地域(       都道府県)

3)該当する病院の( )に〇をお願いします。

 (差支えなければ、病院名もお書きください)


  ①エイズ医療ブロック拠点病院(  )

  (             )

  ②エイズ医療中核拠点病院(  )

  (             )

  ③エイズ医療拠点病院(  )

  (             )

  ④一般病院(  )

  (             )

  ⑤診療所(  )

  (             )

  ⑥その他(             )

4)受診診療科(       科)

5)あなたの年齢(     歳代)

6)HIV・エイズ治療年数(   年)

7)アンケート記入月日(  月   日)     

----------アンケートはここまでです。ありがとうございました。----------

本アンケート調査は、社会福祉法人はばたき福祉事業団が実施するものです。
・本アンケートは、日本在住のHIV感染者・エイズ患者の方々を対象に実施しています。
・回答は任意です。回答をお断りになることによる不利益はありません。また回答はすべてIDにて匿名化し取扱いいたします。
・回収したアンケートは社会福祉法人はばたき福祉事業団にて保管し、調査終了後に廃棄いたします。
・ご回答者の個人情報の取扱いにつきましても、調査終了後に破棄いたします。
・集計結果や得られた知見については、社会福祉法人はばたき福祉事業団ホームページ等で公開いたします。
・本調査につきましてご質問などございましたら、下の調査担当者までお問い合わせください。
社会福祉法人はばたき福祉事業団 岩野
info@habataki.gr.jp

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